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穏やかな土曜の午後です

4月24日

今週の診療を終え、ほっとした暖かい土曜の午後です。


クリニック前の穂つみ稲荷さまが

遠方に見える残雪の米山を背にして

散り際の桜の美しい姿を見せてくださっています。

(診療室の机から窓を通していつでも眺められます)


当院のおひさまマークおひさま
が なんとなくこの鳥居に似ていると感じることがあります。


いろんな意味で感謝の気持ちを忘れないようにしなければいけない

と思っております。


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テーマ : 今日の感謝
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声帯の動きと喉頭粘膜の腫れ

声がれを訴える患者さまの声帯を内視鏡で観察した動画です。



発声は このように左右の声帯がこすれあっておこなわれています。
(弦楽器をみるようです)

次の理由で
こすれあう声帯の間に隙間ができると 声がれが生じます。

1 ポリープや結節、腫瘍などの突起物が声帯にある場合
2 声帯の動きが悪い場合(声帯の運動神経障害)

この方は声帯の動きは良好ですが、声帯の間にわずかな隙間が認められます。




次の写真は のどの痛みを訴えて本日受診された患者さまののど(喉頭)です。

右披裂部腫脹


丸い枠で囲んだ部分(披裂部と呼ばれます)の粘膜が腫脹しています。

この腫脹が喉頭蓋と呼ばれる声帯の蓋に広がる(急性喉頭蓋炎)と

声帯がふさがれた状態になって窒息死することがあります。


このため、のどの痛みを訴える患者さまでは、

内視鏡で喉頭粘膜の腫れの有無を確認させていただくことが重要と思っています。

テーマ : 診療の記憶
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こんな耳垢

耳垢

耳の穴(外耳道)にぴったりはまりこんでいた耳垢です。

外耳道の形にあわせてきれいな弯曲をしています。



このように外耳道はまっすぐではなく、

一度後ろへ向かってから前に向かうゆるいカーブを描いています。

このおかげで、耳に棒をつっこんでも鼓膜が簡単に損傷しません。

また弯曲の存在は、音を伝える機能にとっても最適になっているとのことです。



この世(自然)に存在するものは

すべて理にかなった完璧な形で存在しています。

人間が科学で解明しているのは、ごくごく一部に過ぎません。

そのことに感謝して過ごすことが大切と思っています。

テーマ : 診療の記憶
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アルゴンプラズマの効果

アルゴン4週目

約4週間前にアルゴンプラズマ療法をさせていただいた

10代の通年性アレルギー性鼻炎患者さまの鼻内所見です。

写真の上が術前 下が本日(術後4週)です。

下鼻甲介の腫れが縮小し、粘膜の色調も改善しています。

自覚症状も良好で薬を服用することを忘れることもあるとのことです。

また、アルゴンプラズマのすばらしい効果を実感できました。

テーマ : 診療の記憶
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のどに刺さったさんまの骨



のどにさんまの骨が刺さってとれなくなった患者さまが受診されました。

右の扁桃腺近く(一番頻度の高い部位です)に刺さっている骨が確認できました。

骨が予想を超えて長く、途中で折れてしまいましたが

無事すべて摘出除去できました。

テーマ : 診療の記憶
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耳介血腫治療その後とMRI(聴神経腫瘍鑑別)

治癒した耳介血腫

このブログでご紹介した留置針外套のドレーン留置とガーゼ圧迫で治療した

耳介血腫の患者さまが再診されました。

まったく問題のないレベルに治癒しておりました。

柔道を続ける中で寝技による耳介血腫が再発しないことを祈るだけです。




MRI

左右どちらか(一側性)の聴力低下を認める方に

まれに聴神経腫瘍とよばれる良性の腫瘍が認められることがあります。

聴神経腫瘍の診断はMRIの独壇場です。

当院では 春日野のかなざわ内科クリニックさまにMRI検査を依頼させていただいております。

本日の患者さまは、幸い聴神経腫瘍を認めませんでした。

テーマ : 診療の記憶
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クリニック前の自販機

ドリンク自販機

クリニックの自転車置き場横に設置してあるドリンク自販機です。

メーカーさんから設置を依頼されたとき、

価格を安く提供できることを条件としました。

収益より電気料の方が多くなっているようですが、

自販機があることで喜んでいただければ、それで十分と考えております。

私のお気に入りは デカビタ (元気がでます)

スタッフのお気に入りは 黒烏龍茶です。

黒烏龍茶は 上越地域で最安値かもしれません。

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女子トイレにカゴを設置

トイレのカゴ

女子トイレに荷物のおき場所がほしいとのご意見をいただきました。

さっそく写真のものを設置させていただきました。

アンケートへの貴重なご意見感謝申し上げます。

テーマ : 今日のすぐれもの
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穏やかな季節です

hotumi

クリニックの周りも今は桜が満開

一年でもっとも穏やかな季節です

3333

17日土曜日に診察カードの番号が3の並んだ3333番さまが受診されました。

ありがとうございます。

土曜日は このネタでブログを作成するつもりだったのですが

14時までの外来診療でエネルギーを消耗してしまいました。

週末は 金曜日に偶然予約を取れた仙仁温泉でゆっくり静養させていただきました。

seni2

seni1

行く前は、少々割高かも?と感じていたのですが

温泉、設備、料理、スタッフの笑顔と言葉、すべて想像を超えるすばらしいものでした。

鶴瓶がどこかの雑誌で

施しとは 「ほどをこす」ことが大切と言っていたのを思い出しました。

東京の一流ホテルに宿泊してフレンチをいただくよりも

きらびやかな豪華温泉ホテルに宿泊するよりも

はるかにいコストパフォーマンスを感じられます。

日本一予約のとれない宿という噂も納得できます。


温泉につかってゆっくり休んでいるうちに

今後のクリニックの目指す方向について

新たなひらめきとヒントをいただくことができました。

cd


お土産に宮下富実夫のCDを購入してきました。

今日から待合室のBGMに加わりました。


テーマ : 診療の記憶
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鼓膜穿孔閉鎖術

二ヶ月前に鼓膜穿孔閉鎖術をおこなって成功した患者さまが

風邪をひいたあと、また聞こえが悪くなったとして来院されました。

左鼓膜に穿孔が再発しておりましたので

鼓膜穿孔閉鎖術を再びおこなわせていただきました。



まずは、中耳硬性内視鏡下に

ファインピック 90° (シェー8番)で鼓膜穿孔辺縁を新鮮化

ボスミンキシロカイン極小綿球を留置して圧迫止血しました。

その後、顕微鏡下にイソジンを含ませたテルダーミス(真皮欠損用グラフト)を貼り付けました。



中耳硬性内視鏡下に手術をおこなう課題は

両手肘の固定(肘おきの架台が必要)だと認識しました。




ブログは、書くことに迫られるのがイヤで始めなかったのですが、

初めてみると 今では日々の記憶を残すことが楽しみになっています。

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日帰り副鼻腔手術について

当院でおこなっている副鼻腔炎の日帰り手術について

簡単にご紹介させていただきます。

副鼻腔炎は、副鼻腔と鼻腔をつなぐ通路(自然孔)が閉塞して

副鼻腔に炎症(膿や粘膜のむくみ)が生じる病態です。

手術では、鼻内から自然孔を広げて、副鼻腔の換気を良好にすることを目的とします。

下の図は 今週火曜日におこなった右副鼻腔手術の患者さまの手術記録写真です。

上は術前

次は中鼻道への切開  ESS1

下は手術終了直後と
ESS2パッキングガーゼを入れた状態です。 

パッキングガーゼには抗生剤、鎮痛剤、止血剤を含ませてあります。





鼻茸(ポリープ)やポリープ状の病変を切除するときは

シェーバーと呼ばれる吸引切除装置を使います。



日帰り手術の麻酔は

1 ガーゼによる表面麻酔
2 局所麻酔注射
3 点滴からの鎮痛剤

の三つでおこなっています。

麻薬を使用しないため、手術後から意識清明です。

緊張気味の患者さまの場合は、鎮静剤(ホリゾン)を使用し、

手術終了後、アネキセートでリバース(解毒のようなもの)しています。


手術時間の目安は

片側で30分 両側で60分です

両側手術は木曜午後

片側手術は火曜午後外来の前におこなっています。

テーマ : 診療の記憶
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再発性上顎嚢胞

14歳と3年前の二回 両側のいわゆる鼻根本手術を受け

その後も、右の頬が時々腫れて痛むため

針で膿を抜く治療を受けてきた患者さまが受診されました。


CTでは 両側上顎に複数の嚢胞が認められました。

患者さまのお話から、痛みの主因と思われるのは

右上第6番目の歯根に接する小さな嚢胞と推定されました。

上顎嚢胞1

鼻から外側に離れた部位の嚢胞は

手術をおこなっても再発しやすく根治が難しいです。



針で刺すだけでは、再発を繰り返すだけなので

麻酔薬を浸した綿球で粘膜表面を麻酔

さらに局所麻酔注射をおこない 

膿がわずかに出てきた部位を目標にして切開開窓しました。

嚢胞は、予想よりも深い部位にあったため

開窓した道がふさがりにくいように

シリコーンチューブをドレーンとして留置しました。

上顎嚢胞2

膿が口の中にぬける道が わずかな小さい穴の形でも残れば

頬が腫れることは防げると思われます。



本日もゆっくりした外来ですので、

このような手術をおこなったり、

診療時間中にブログを作成アップしたりしています。


検診でカードをもらった子供たちが来院するようになると

またばたばたし出すのかもしれないな と思っております。

テーマ : 診療の記憶
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学校検診で扁桃肥大と言われたら


本日、下のような扁桃腺(少々大きめのⅡ度の肥大と言われます)のお子さまが受診されました。

二度肥大扁桃


扁桃腺が大きいことで重要なポイントは

日常生活の不都合を生じる程度がどれくらいなのか? という点です。

扁桃腺が大きいとのどが狭くなるため呼吸と食事に障害がでて

年齢にくらべて身長体重が小さくなります。


睡眠時に無呼吸がある

胸が陥没して苦しそうな努力呼吸をしている

寝汗がひどい

食が極端に細い

    などが重要なポイントです。

多少いびきがある程度であれば、ほとんど問題になりません。



扁桃腺の手術適応には

頻回に扁桃腺炎を繰り返すかどうかということも関係します。


小児に扁桃腺の手術を積極的にお勧めする頻度は極端に減少しています。

この子は、体格年齢相当、熱を出すことも時々でしたので

様子を見ていただくことといたしました。

テーマ : 診療の記憶
ジャンル : ブログ

上越も桜の季節

桜の花が咲くとスギ花粉症の終わりが近くなります。

4月15日


クリニック前の稲荷神社(穂つみ稲荷)の桜も満開が間近です。

穂つみ稲荷


ここ一ヶ月の疲れを癒していただける日となっています。

テーマ : 雑記
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いろいろな拡大診察アイテム

本日午後は柿崎地区へ学校検診へでかけます。

(5月中旬まで学校検診のため木曜の手術はおあずけです)

検診へは、日頃、診療で頭につけている自光式額帯鏡をもってゆきます。

充電式、LEDライトで長時間長持ちのすぐれものです。

オリジナル製品は 黒または白の帯で地味なので

メーカーさまに明るいピンクにしていただきました。


額帯鏡1

昨年までは 次の外国製品を使用していました。

これも拡大視できるすぐれものですが、少々重いため頭が痛くなります。

額帯鏡2


拡大視するアイテムとしては

手術室で次の拡大眼鏡を使用していました。

拡大眼鏡

今、もっとも優れているのは なんと言っても顕微鏡です。

顕微鏡

五月には顕微鏡をZeissにグレードアップする予定です。

道具に凝るのは男性の性分のようです。

テーマ : 今日のすぐれもの
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連続レーザ鼓膜開窓術

一週間前からお借りしていたレーザー装置の返却期限が近づいていました。

この間、おこなったのは1例さまのみでした。

本日は、なんと3名の患者さまにおこなう機会を得ました。

そのうち2名さまの動画を記録できました。





続けて使用すると、最初慣れなかった器械にもなんとなく慣れることができました。


ターゲットにレーザーを照射する瞬間、

ブシュッ または ボッ という音がします。

米軍の最新兵器を使用しているような妙な気分になります。

治療させていただいた患者さまの今後の経過が順調であることを祈っています。




このブログは、私自身の診療記録(記憶)のようになってきています。

日時と写真、動画を簡単に記録できるブログの便利さを実感し始めています。

テーマ : 診療の記憶
ジャンル : ブログ

いびきののどを観察

奥さんから 最近いびきがひどくなった と言われた男性が来院されました。

いびきや睡眠時無呼吸症候群の患者さんは、

肥満傾向でくびまわりにお肉があり、

下顎のラインがはっきりしないかたが多いのが一般的です。

この方は、最近体重が増えたとのお話でしたが

見た目はやせ形で 下顎のラインがはっきりしていました。

お口を開けていただいて咽頭を観察しても狭いところはありませんでした。

次に ファイバースコープを鼻から入れさせていただき

のど(咽頭)を鼻(上)方向から下向きに観察

患者さんにいびきのまねをしていただきました。



軟口蓋(のどちんこ)がぶるぶる震えているのがわかります。

睡眠時無呼吸症候群の患者さんにこの検査をおこなうと

のど(中咽頭)のスペースが極端に狭くなるのが観察されます。

この方は単純性のいびきであろうと推定いたしました。


睡眠時無呼吸の診断には、一泊入院による検査が必要ですが、

自覚症状で重要なのは、

昼 仕事中に眠気を感じやすいこと(日中傾眠)

血圧上昇、不整脈などの有無です。


テーマ : 診療の記憶
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昨日の鼻出血との再戦

昨日、止血処置をおこなった患者さまに再診していただきました。

止血ガーゼを抜去したところ、

昨日焼いた部分と異なる中鼻甲介内側面にも出血点があることを確認しました。

再度、しっかり表面麻酔をおこない、

硬性内視鏡下にバイポーラメスで凝固止血をおこないました。



ワーファリンを服用しておられる患者さまは、

いろんなところから出血してきます。



テーマ : 診療の記憶
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副鼻腔炎と頭痛

右後頭部の頭痛を訴えて受診された成人女性の鼻内所見とCTです

蝶形骨洞炎

内視鏡検査(上の写真)では汚れがほとんど認められませんでした。

下のCT(前額断と矢状断)では

右側の副鼻腔(後部篩骨洞と蝶形骨洞)に陰影が認められました。

篩骨洞や蝶形骨洞の病変の有無は、

単純レントゲンでは正しく評価することができません。


上越地区には、頭痛だけでなくめまいも副鼻腔炎が原因のことが多い

と主張しておられる脳外科クリニックのドクターがいらっしゃいます。

めまいに関しては、まだ実感をもてませんが、

頭痛に関しては、副鼻腔炎が関与している場合が少なくないということを

クリニックでCT検査をおこなえる立場になってから感じています。


CTを導入してよかったと感じるひとときです。

テーマ : 診療の記憶
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本日の鼻出血

本日、夕方

ワーファリン(血液が固まるのを防止する薬 すなわち出血しやすい)

を服用しておられる患者さまが、

血の吹き出る鼻をタオルで押さえながら受診されました。

この方は、二週間前、一週間前にも鼻出血で受診され、

初回は、右鼻中隔上部に出血点があり電気焼灼

2回目は左鼻中隔前部が出血点で止血効果のある綿(カルトスタット)で圧迫させていただきました。



本日の出血は、これまでと異なる鼻の奥からの動脈性出血でした。

止血剤(ボスミン)鎮痛剤(キシロカイン)を浸したガーゼを鼻内に留置して、

とにかくなんとか一時的にでも止血して出血点を確認したいところです。


何回かガーゼを入れたり出したりしているうちに

右中鼻道の上部(前篩骨動脈領域)に拍動する出血点があることを確認できました。

中鼻道上部出血1

顕微鏡では確認が困難だったため

副鼻腔手術用に導入した硬性内視鏡で観察し

バイポーラメスで出血点を焼灼止血しました。

(この方はポリープ(鼻茸)が出血点付近に複数認められます)

中鼻道上部出血2


きれいに止血したと思われたのですが、

念には念を入れて、さらに止血ガーゼを留置圧迫してお帰りいただきました。

患者さま、ご家族とも、今晩、安心して眠っていただけることと思います。

テーマ : 診療の記憶
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耳介血腫の治療

耳介血腫の(自分にとって)新しい治療をおこないました。

耳介血腫術前

左耳介の下半分中央 耳の穴の後ろ部分が膨れています。

柔道の寝技練習で耳を畳にこすりつけて生じた耳介血腫です。

ラグビーの選手もタックルで耳介血腫を生じることが少なくないようです。

針で中身を抜くだけではすぐに再発し、

最終的には内容がかたくなって、いわゆるギョウザ耳になります。

私も昔柔道を少々おこなっていましたが、

練習の厳しい強いチームに属する選手の耳は、皆ギョウザ耳だった記憶があります。


これまでの私の治療

1  メスで皮膚を切開して、

   俵状にしたガーゼまたはスポンジを耳介の両面にあてて

   耳介の皮膚を貫いたナイロン糸で固定する方法

または

2  OK-432を血腫の中に注入する方法

のいずれかでした。


今回、おこなったのは、

血腫の皮膚を軽く切開、廃液し、

その穴へ点滴に用いる留置針の外套をドレーンとして留置。

その上からガーゼで軽く包み込んで圧迫する方法です。耳介血腫ドレッシング


4月3日に手術をおこない、本日9日目にドレーンを抜去しました。耳介血腫ドレナージ


耳介皮膚のふくらみがきれいに消えています。
    


新しい試みがうまくいって患者さんに喜んでいただけると

とてもうれしくなります。


テーマ : 診療の記憶
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レーザーでの鼓膜切開(開窓)を初体験

デモでお借りしたLUMENIS社のレーザー装置で右鼓膜切開(開窓)をおこないました。



赤い枠を標的にしてレーザーを発射します。

初めておこなったため、3発発射してやっと目的を達しました。

メスで鼓膜切開する場合よりも、穴が長持ちするのがひとつの特徴のようです。


便利なようですが、価格がベンツEクラス相当です。

レーザー装置本体もかなり大きく、

診察室の貴重なスペースを占拠してしまいます。


上越市では ふじわら耳鼻科さまがこの器械を導入しておられます。

ご希望の方は同クリニックへご相談くださいませ。



次の写真は、耳かき中に子供がぶつかってきて 鼓膜に穴が開いたお母様の右鼓膜です。

鼓膜外傷1

16日目には 次の写真のように自然閉鎖しました。

鼓膜外傷2

関連がありそうでもあり、なさそうでもあるのですが、

鼓膜は皮膚のようにキズを自分の力でなおす力をもっています。

自然治癒力ってすばらしいです。



テーマ : 診療の記憶
ジャンル : ブログ

AEDが設置されました

2010.4.8 AED

クリニックに日本光電社のAEDが設置されました。

突然の不整脈が原因で心肺停止をおこした方を救うすぐれものです。

昨年の東京マラソンでタレントの松村邦洋さんが救われたことで有名になりました。

出番がないのが一番よいことなのですが、備えあれば憂いなしです。

テーマ : 今日のすぐれもの
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春の訪れを感じるできごと

2010.4.3 最後の雪

これは 4月3日 土曜日 朝のクリニックの風景です。

手前の空き地に残った雪は、この日で消えました。

(今年の大雪の記憶は、自分の中でしっかり残ると思います)

2010.4.4富山の桜

これは 4月4日 日曜日 富山市松川べりの桜です。

(富山地方会で当院のCTに関する経験を発表してきました。)

まだ3分から5分咲き程度でしたが、春を感じる素敵な景色でした。



このあと 浦佐へ息子を送った帰り道

柿崎 上下浜でオービスの赤いフラッシュに照らされました。

(私のゴルフは1.4リッターですが、力強く安定感抜群でついついスピードがでてしまいます)

従来のレーダー探知機で探知できない新型オービスのようです。

雪が解け ドライブ日和の季節となりましたが

皆様も安全運転には十分お気をつけくださいませ。


CTの紹介ビデオを追加させていただきます。



テーマ : 雑記
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今日も多彩な診療内容でした

本日は朝8時半から夜7時半までほとんど休みなしでした。

診療途中、数分の休憩で少しづつ食物をとり、

診療机の横にボトルを置いて水分補給しながらマラソンのような診療ですが、

すべての患者さまに失礼のないよう、気を抜かずに診療させていただくことを心がけております。

多彩な診療の記憶の一部を残してゆきたいと思います。



1 扁桃腺に刺さった昆布巻の結びひもを除去させていただきました。



 かんぴょうでない、かたい繊維で結ばれている昆布巻には注意が必要ですね。


2 約4ヶ月前に下顎を強く打撲(骨が露出する激しいけがだったとのこと)

  その後、右外耳道のしびれと音が二重にひびく症状を自覚される患者さま。

顎関節突起骨折

  CTで右顎関節突起と外耳孔に骨折の痕跡が認められました。
 
聴力突起骨折

  聴力検査で右側聴力のごく軽度の低下(内耳性または感音性難聴)が認められました。



  顎関節と難聴や耳鳴りとの関連性は、耳鼻科医師の中では否定的な意見が多いように感じております。

  私自身も否定的な立場でした。

  しかし、この患者さまのCTと聴力検査のデータを見て、

  決して偏見を持つことなく、視野を広げることが大切だなと思いました。

  昨日、富山の地方会で当院のコーンビームCTに関して発表させていただいた際、

  富山大学耳鼻咽喉科 将積先生より顎関節や耳管の疾患にCTを用いることをご助言いただきました。

  そのご意見が翌日の今日、さっそく役立ちました。

  感謝、感謝、でございます。


  身の回りで起こることはすべてよい方向に向かうためのヒント

  それを客観的にとらえて、冷静に判断することが大切、

  人は疑いを持たず想うほど、迅速に現実化するといろんな本に書いてあります。



3 鼻出血が流行っているようです。

  夕方、キーセルバッハ部位(鼻中隔の入り口に近いところ)からの出血を焼灼止血させていただきました。

  


  鼻出血の患者さまは、終了間近の夕方にご来院いただく場合が多いようです。

  冬から春への季節の変わり目である今の時期、

  特に今年は、昼夜の寒暖(気温の変化)が激しいため
  
  血圧の変動(急激な上昇)をきたしやすいのかもしれません。
  

テーマ : 診療の記憶
ジャンル : ブログ

くびき野NPO

くびきのNPO

くびき野NPOサポートセンターの会員にならせていただきました。

2005年夏、上越佐渡海峡横断遠泳会の医療ボランテイアとして参加しました。

そのときNPO新潟県災害救援機構の方々がサポートされていたことが記憶に残っていました。

そのほかにも上越にはたくさんのNPOがあるようです。

少しずつ知識を増やし、できることからさせていただきたいと思っています。
プロフィール

おひさまさん

Author:おひさまさん
おひさま耳鼻咽喉科のいまへようこそ!

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